08/01/2025

העמותה מארחת את פרופ' יואב ינון

פרופ' יואב ינון, מנהל היחידה לרפואת העובר באגף נשים ויולדות, מרכז רפואי “שיבא”, תל השומר והינו בעל מינוי של פרופ' מן המניין בפקולטה לרפואה באונ' תל אביב. בשנים 2018-2021 שימש כיו"ר החברה הישראלית לרפואת האם והעובר. כמנהל היחידה לרפואת העובר בבי"ח שיבא, פרופ' ינון אחראי על נושא CMV בהיריון ומרכז את כל הייעוץ, האבחון (דיקורי מי שפיר וסקירות מכוונות) והטיפול של נשים שמופנות לשיבא עם חשד להדבקה ב-CMV בהיריון. מחקריו של פרופ' ינון עוסקים בין היתר באבחון טרום לידתי של CMV מולד ותוצאות היריון אחרי הדבקה עוברית בנגיף ופרסם מספר מאמרים בנושא ולאחרונה היה שותף לכתיבת נייר העמדה הישראלי על CMV בהיריון שעומד להתפרסם בקרוב.
הדיקור מי שפיר השלילי אומר שהעובר לא נדבק ולכן לא סביר שימצאו משהו בלידה. אבל ב-5-10 אחוז מהמקרים שיש דיקור שלילי יכל להיוולד ילד חיובי ל-CMV כנראה בגלל שנדבק מאוחר יותר אחרי הדיקור. עם זאת, כל הילדים הללו בטווח ארוך בריאים כי הדבקה מאוחרת אחרי שבוע 20 לא כרוכה כנראה בסיכון לגרום לפגיעה נוירולוגית.
אני כן ממליץ לאור כל זאת לעשות סקירה מכוונת בשבוע 30-32
מסכים שההדבקה היתה סביב ההתעברות כך שגם בלי הכדורים הסיכוי להדבקה הוא יחסית קטן סביב 5-10 אחוז, כנראה שעם הכדורים הסיכוי להדבקה יורד עוד יותר כך שסיכוי טוב שהעובר לא ידבק אך מומלץ בכל מקרה לעשות דיקור מי שפיר כדי לקבוע אם העובר נדבק או לא.
אם המי שפיר שלילי זה שולל הדבקה עוברית… אבל יש סיכוי של בערך 8 אחוז שהתינוק יוולד חיובי ל-CMV אחרי דיקור שלילי. זה נובע מהדבקה שאירעה אחרי מועד הדיקור. היות ומדובר בהדבקה מאוחרת אחרי שבוע 21 הסיכון לפגיעה נוירולוגית הוא אפסי גם אם העובר נדבק,
לכן אם הדיקור שלילי אפשר להיות רגועים.
כן מומלץ לעשות סקירה מכוונת אחת בשבוע 30-32 אחרי דיקור שלילי.
שאלה טובה
אין הוכחות שאם העובר נדבק אחרי טיפול בולטרקס הסיכוי לתסמינים ותחלואה עתידית יורד לעומת עובר שנדבק ללא נטילת ולטרקס לפני.
יש קבוצה בפריז שנותנת ולטרקס אחרי שהדיקור הראה שהעובר נדבק מתוך מחשבה שזה מקטין סיכון לפגיעה ותחלואה עתידית אבל העדויות לכך שזה באמת עוזר בהקשר זה הן לא מוצקות. לכן, בארץ לא מקובל אחרי הדבקה עוברית לתת ולטרקס. מבחינת הסיכון לממצאים ובעיות נוירולוגיות אחרי הדבקה אימהית בשבוע 4 והדבקה עוברית- זה סביב 15-20 אחוז אם אבל הסקירות יהיו תקינות ו-MRI תקין הסיכון יורד. עם זאת, צריך לזכור שלא ניתן לשלול פגיעת שמיעה/חרשות בהיריון כך שגם אם סקירות ו-MRI תקינים עדיין תיתכן פגיעת שמיעה.
קצת מוזר שהשתן היה שלילי והפך לחיובי. כעיקרון אחרי הדבקה ב-CMV אפשר למצוא את הנגיף בשתן למשך חצי שנה. לכן העובדה שהשתן היה חיובי לא מלמדת על המועד המדוייק של ההדבקה ולמעשה אין לבדיקת שתן חיובית הרבה משמעות. במקרה שלך לפי האבידיטי כנראה שנדבקת חודש וחצי- חודשיים לפני ההיריון כך שהסיכוי שהעובר נדבק נמוך. בכל מקרה ממליץ לעשות דיקור מי שפיר כדי לוודא שהעובר לא נדבק.
בהדבקה שליש שני יש 40 אחוז סיכוי שהעובר ידבק אבל הסיכוי לפגיעה כלשהי (פגיעה נוירולוגית, חרדות) מאד נמוך – סביב 2-5 אחוז
אם נדבקת חודש לפני ההיריון אז הסיכוי להדבקה של העובר מאד נמוך גם בלי ולוטרקס- סביב 5-10 אחוז
כנראה שהיעילות של ולטרקס פחותה אם מתחילים אותו יותר מחודשיים אחרי ההדבקה האימהית אבל כאמור גם ללא טיפול הסיכוי להדבקה עוברית אצלך נמוך ולכן את יכלה להיות אופטימית. בכל מקרה תעשי דיקור מי שפיר סביב שבוע 21.
לא מסכים שאחרי דיקור שלילי יש 14 אחוז סיכון לפגיעת שמיעה
אם הדיקור שלילי יש 5-10 אחוז סיכוי שהילד יוולד חיובי לנגיף (כלומר- העובר נדבק אחרי הדיקור) אבל מחקרים מראים שכל הילדים הללו בריאים
לכן ההמלצה היחידה אחרי דיקור שלילי ובמידה ונדבקת בשליש הראשון זה לעשות סקירה מכוונת בשבוע 30-32.
אם המי שפיר ייצאו חיוביים, המשמעות שהעובר נדבק ואז הסיכון לפגיעה נוירולוגית עתידית הוא סביב 15-20 אחוז. אין הוכחות שטיפול בולטרקס עד הדיקור מקטין את הפגיעה העתידית אם העובר נדבק.
את הולטרקס לוקחים עד הדיקור
עם זאת, במידה והדיקור חיובי אבל לאורך ההיריון סקירות ו-MRI יהיו תקינים אז הסיכון לפגיעה עתידית יורד באופן משמעותי. לגבי לקות שמיעה/חרשות- את זה לא ניתן לנבא במהלך ההיריון ואפשר לדעת אם הילד אם יסבול מלקות שמיעה רק אחרי הלידה. 
אוסיף ואומר שנכון להיום גם אם הדיקור יוצא חיובי לא מקובל להמשיך את הטיפול בולטרקס. הטיפול בולטרקס מטרתו להקטין את הסיכון שהעובר יידבק (כלומר- שמי השפיר ייצאו חיוביים לנגיף)

בדרך כלל מומלץ לחכות חצי שנה מההדבקה, כלומר את יכלה להרות בעוד 3 חודשים אם כי גם אחרי 3 חודשים מהדבקה לא סביר שיש סיכון לעובר.

רב הסיכוי שזו אכן הדבקה ישנה ואין מקום לדאגה. אם היה לך גם בבדיקה קודמת IGM חיובי כנראה שזו באמת הדבקה ישנה ו-IGM פשוט לא ירד.
אם בבדיקה קודמת IGM היה שלילי ועכשיו חיובי יש גם אפשרות להדבקה שניונית/חוזרת ואז יש סיכון מאד קטן סביב 1-2 אחוז להדבקה של העובר ואז שווה לעשות דיקור מי שפיר ל-CMV.
לא משלימים מנה אם מפספסים. משתדלים לזכור ליטול באופן רציף את התרופה. מועד הפסקת התרופה שנוי במחלוקת אך הרוב מסכימים כי יש לחדול עם קבלת דיקור שלילי
אכן יש דבר כזה הדבקה חוזרת/שניונית בזן אחר של הנגיף אבל אין לנו יכולת ואנחנו לא מתיימרים לאתר או לאבחן הדבקה מסוג זה. לכן בנשים כמוך (שזה 80 אחוז מהנשים) שנחשפו בעבר ל-CMV ההמלצה היא לא לבדוק שוב CMV בהיריון הבא
המטרה של הבדיקות CMV בהיריון היא לאבחן הדבקה ראשונית (כלומר, אישה שנדבקה ב-CMV לראשונה בהיריון). צריך לזכור שבהדבקה שניונית/ חוזרת הסיכון להדבקה עוברית הוא רק 1-2 אחוז. אנחנו נבדוק נוגדני CMV באישה שידוע שהיא חיובית רק אם יש ממצאי אולטרסאונד שמעלים חשד להדבקה.
דילוג לתוכן