מעקב אחרי נשים בהיריון עם CMV

יש כיום שלוש בדיקות המאפשרות מעקב אחר עובר שאמו נדבקה בנגיף ה-CMV.
הבדיקה האחת היא דיקור מי שפיר, המאבחן באופן אמין מאוד את הדבקת העובר עד מועד ביצוע הבדיקה, אך לא מאפשר לאבחן אם העובר נפגע כתוצאה מההדבקה, והבדיקות האחרות הן סקירות אולטרסאונד מכוונות ובדיקת MRI מוח עובר, שאם תוצאותיהן תקינות הן מאפשרות לשלול באופן הקרוב לוודאי פגיעה קשה ביילוד. ראו לשונית מאמרים.

1. דיקור מי שפיר – מאפשר לאתר את נגיף ה-CMV בשתן שמפריש העובר, וכך לדעת האם הוא נדבק.

את הבדיקה רצוי לבצע לאחר שבוע 21 להריון ובלבד שחלפו לפחות 7 שבועות ממועד ההדבקה המשוער. בנוסף, ישנן עדויות מחקריות ראשוניות לכך שבמקרה של הדבקת האם סביב ההתעברות או בתחילת הטרימסטר הראשון, רגישות הבדיקה תהיה גבוהה  גם במועד הדיקור הרגיל (שבועות 17-20) ולכן הרופא יכול לשקול להקדים את הדיקור.

בין שבועות 24-32 לא מקובל בישראל לבצע את הבדיקה, נוכח הסיכון ללידה מוקדמת עקב הדיקור ולידה של פג בשבוע צעיר, על כל הסיכונים הכרוכים בכך, ללא כל קשר לנגיף ה-CMV.

במקרה שבני הזוג אינם מעוניינים בדיקור מי שפיר ל-CMV, מומלץ לפעול כמו במקרה של דיקור חיובי ולבצע מעקב של בדיקות דימות. הרופא ישקול לבצע דיקור בהמשך ההיריון, רק במידה וימצאו סימנים המעידים על פגיעות בעובר.

בדיקת מי השפיר לנוכחות של נגיף ה-CMV נעשית בפרוצדורה זהה לבדיקת מי השפיר הגנטית הרגילה, בשינוי אחד – שאיבת מי שפיר במבחנה נוספת המועברת למעבדה הווירולוגית.

במקרה שהדבקת האם התרחשה לאחר שבוע 16, ומאחר והסיכון מכזו הדבקה לפגיעות בעובר נמוך, הרופא ישקול מעקב דימות בלבד. 

נשים המבצעות את דיקור מי השפיר בשבוע 32 יתבקשו לקבל שתי זריקות להבשלת ריאות העובר כמה ימים לפני הדיקור. לאחר ביצוע הבדיקה, האישה תישאר להשגחה ותהיה מחוברת כחצי שעה למוניטור. נוסף על כך, יש לבצע את הבדיקה בבית חולים שבו יש חדרי לידה ובנוכחות רופא נוסף בחדר. נוהל מפורט זה נועד להבטיח שאף אם משהו ישתבש בבדיקה, העובר יטופל בצורה המיטבית.

חשוב לדאוג לטופס 17 גם לדיקור וגם למעבדה הווירולוגית.
התשובה לבדיקת ההדבקה בנגיף ה-CMV מתקבלת בתוך מספר ימים. 

בכל מקרה של הדבקת האם במהלך ההיריון, מומלץ לבצע בדיקת שתן או רוק לתינוק לאחר הלידה. תוכלו לראות את פירוט הבדיקות בלשונית לידה ושהות בתינוקיה.

במקרה של דיקור מי שפיר שלילי, עדין קיים סיכוי של כ-8% להדבקת העובר, אבל מאחר וההנחה היא שההדבקה היתה לאחר הדיקור, כלומר, בשבועות בהם כבר לא נצפה לפגיעות, ההמלצות ינועו בין המקלים שימליצו רק על בדיקת רוק/שתן לאחר הלידה ועד המחמירים שימליצו על סקירה מכוונת אחת סביב שבועות 30-32.

את רשימת בתי חולים שבהם אפשר לבצע את הבדיקה תוכלו למצוא בלשונית הטלפונים החשובים.

2. סקירות מכוונות CMV

הסקירות מתבצעות החל משבוע 24 בתדירות של כל כארבעה שבועות עד שבועות 34-36,  ומכוונות לאיתור סימנים המצביעים על פגיעות אופייניות ל-CMV בעובר.

הסקירות המכוונות מתבצעות אם בבדיקת מי השפיר מתקבלת תוצאה חיובית לנוכחותו של נגיף ה-CMV, או במקרה שבו האישה בחרה שלא לבצע דיקור מי שפיר, אך ידוע על הדבקה אימהית בנגיף במהלך ההיריון או בסמוך לו.

התזמון המדויק לתחילת הסקירות המכוונות ייקבע על ידי רופא המעקב המתמחה בנגיף ה-CMV בהתאם לשבוע הדבקת האם.

יש לציין, כי קיימת חשיבות רבה לבחירת הרופא המבצע את הסקירה, שכן מדובר באבחון המסתמך על הניסיון של הסוקר בעוברים שנדבקו בנגיף ה-CMV בכלל, ובמוח העובר בפרט.

 

3. MRI (בדיקת תהודה מגנטית) למוח העובר בדיקה הנעשית הנעשית בשבועות 32-34 להיריון במקרים של הדבקת העובר בנגיף ה-CMV, או במקרה שבו האם בחרה שלא לבצע בדיקת מי שפיר וידועה הדבקה אימהית ודאית בנגיף במהלך ההיריון או בסמוך לו.

זוהי בדיקה שכרוכה בביצוע ובפענוח מיוחדים, ולא בכל בית חולים אפשר לערוך אותה. רשימת בתי חולים שבהם נערכת הבדיקה תוכלו למצוא בלשונית הטלפונים החשובים.

יש בתי חולים המנחים את הנשים לקחת כדור ואליום לפני הבדיקה, על מנת להפחית את תנועות העובר ולהגדיל את הסיכוי לדיוק בבדיקה.

גישתם של המומחים המובילים בארץ בתחום ההדמיה של עוברים עם CMV היא, כי אחידות בממצאי סקירות האולטרסאונד המכוונות ובבדיקת MRI מוח עובר תחזק את האבחנה, בין אם היו ממצאים מחשידים לקיומה של פגיעה בעקבות ההדבקה ובין אם לאו.
חוסר אחידות בנוגע לנוכחות של ממצאים מחשידים לפגיעה בעקבות ההדבקה יוביל לקיום דיון בנוגע לאפשרות של תוצאות כוזבות, ובמיוחד תוצאות כוזבות חיוביות (False positive).

 

פרוטוקול המעקב
פרוטוקול המעקב לאישה שנדבקה בנגיף ה-CMV לראשונה בהיריון תלוי בשבוע ההדבקה.

הדבקה של יותר משלושה חודשים לפני הכניסה להיריון נחשבת כיום לבטוחה, ולכן רוב המומחים לא ימליצו על ביצוע בדיקות מיוחדות בנוגע ל-CMV, מלבד ביצוע בדיקת שתן לתינוק שנולד.

הדבקה של כחודשיים עד שלושה חודשים לפני הכניסה להיריון – לרוב יומלץ לבצע סקירה אחת מכוונת סביב שבוע 32, ולאחר הלידה לבצע בדיקת שתן לתינוק שנולד.

הדבקה שבין חודש לפני הכניסה להיריון ועד שבוע 16 לרוב יוצע לאישה לבצע בדיקת מי שפיר לאחר שבוע 21, והמשך המעקב ייעשה בהתאם לתוצאת הבדיקה:

תוצאה שלילית במי השפיר – משמעותה שהעובר לא נדבק עד מועד ביצוע הבדיקה.  גם אם יידבק בהמשך ההיריון, ברוב המקרים הוא לא ייפגע בפגיעה קשה [3].

במקרה כזה, מומלץ לבצע סקירה מכוונת ליתר ביטחון בשבועות 30-32. 

בכל מקרה, יומלץ לבצע בדיקת שתן לאחר הלידה, על מנת לשלול הדבקה מאוחרת. 

תוצאה חיובית במי השפיר – יונהג פרוטוקול הבדיקות המלא, הכולל סקירות מכוונות לנגיף החל משבוע 24 ועד שבועות 34-36, ובדיקת MRI מוח עובר בשבועות 32-34. למרות התוצאה החיובית בבדיקת מי השפיר, בתי החולים עדיין מבצעים את בדיקת השתן כשהתינוק נולד, אך לא מחכים לתשובה ומתחילים בבדיקות שיפורטו להלן בלשונית הלידה והשהות בתינוקייה.

הדבקה לאחר שבוע 16 – לרוב יוצע להתחיל לבצע סקירות מכוונות כל כארבעה שבועות (בדרך כלל לא לפני שבוע 24) ועד שבועות 34-36 ובמידה וההדבקה קרתה לפני הטרימסטר השלישי, יתכן ותתבצע גם בדיקת MRI מוח עובר.

בהדבקה כזו מאוחרת, לרוב לא יציעו לאשה לבצע דיקור מי שפיר, למעט אם ימצאו ממצאים בסקירות שיכולים להעיד על פגיעות הקשורות ל-CMV. במידה והאישה תבחר לבצע את הדיקור למרות המלצת הרופאים, הוא יתבצע ברוב המקרים בשבוע 32.

יודגש בזאת, כי אין מקרה אחד דומה למשנהו, והרופא המטפל מנהל את מעקב ההיריון לפי רמת הסיכון, ולפי רצונותיה ואמונותיה של כל אישה ואישה.

דילוג לתוכן